formulaire de depart
Formulaire communal d’annonce de départ pour le contrôle des habitants.
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A remplir très lisiblement Type de location :
par l’habitant Locataire
Sous-locataire
Propriétaire
AirBnB
DEPART Secondaire
Epoux / Partenaire / Personne seule Epouse / Partenaire
Familienhaupt oder Einzelperson - Capo famiglia o persona sola Ehefrau - Sposa
Nom : Nom :
Familienname – Cognome ……………………………………………………………………………………. Familienname – Cognome…………………………………………………………………………………………..
Nom de célibataire : Nom de célibataire :
Mädchenname - Cognome da ragazza……………………………………………………………………… Mädchenname - Cognome da ragazza…………………………………………………………………………….
Prénom(s) : Sexe : Prénom(s) :
Vorname(n) - Nome(i)………………………………………………………………………Geschl. – Sesso Vorname(n) - Nome(i)………………………………………………………………………………………………..
Né(e) le : Née le :
Geboren am - Nato(a) il……………………………………………………………………………………… Geboren am – Nata il………………………………………………………………………………………………..
Commune(s) d’origine : Commune(s) d’origine :
Heimatort(e) - Comune(i) d’origine………………………………………………………………………….. Heimatort(e) - Comune(i) d’origine…………………………………………………………………………………
Etat civil : Etat civil :
Zivilstand - Stato civile………………………………………………………………………………………… Zivilstand - Stato civile………………………………………………………………………………………………
Tél. : ………………………………………Mail : ………………………………………………………… Tél. : ………………………………………Mail : …………………………………………………………..…
Enfant(s) mineur(s) vivant dans le ménage et compris dans la déclaration de départ
Minderjährige oder andere Person(en) - Minorenni o altra(e) persona(e) vivente(i) con la famiglia
Nom Prénom(s) Date de naissance Lieu de naissance *Origine/Nationalité Sexe
Familienname Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Heimatort(e) Geschl.
Cognome Nome(i) Data di nascita Luogo di nascita Origine(i) Sesso
Adresse actuelle
Rue N° chez
Strasse – Via…………………………………………………………………………………………………………….Nr. – No………………….....bei – presso……………………………………………….…………..
Localité/Pays
Ort/Land - Località/Paese………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date du départ :
Compteur(s) eau : ……………………………………..….N° compteur : ……………………………………………………….………..M3 : …………………………………………………………..
Carte accès Centre de tri : N° carte : ………… rendue le …………………………………………ou transmise à ………………………………………………...………………...
Chien(s) No Puce(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………….
Nouvelle adresse complète
Neue Adresse - Nuovo indirizzo
Rue N° chez
Strasse - Via.................................................................................................................................................... Nr. - No ............................. bei – presso............................................................................. ….
N° Postal, Localité/Pays
Ort/Land - Località/Paese...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Date : ………………………………………………………………….…..… Signature ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Unterschrift - Firma
OBSERVATIONS :
La loi impose à chacun l’obligation d’annoncer personnellement au contrôle des habitants : son arrivée - son départ - son changement d’adresse - tout
événement d’état civil le concernant, dans les 8 jours
