formulaire pour une demande d abattage d arbre d elagage d arbre

DEMANDE DE DÉROGATION À LA CONSERVATION DU
PATRIMOINE ARBORÉ
Selon l’art. 15 de la loi du 30 août 2022 sur la protection du patrimoine naturel et paysager (LPrPNP)

Propriétaire/s : nom/s – prénom/s : ___________________________

Rue, NPA Localité : __________________________________________

Parcelle N° : ___________________________

Tél. : ___________________________________ Courriel : __________________________________________________

Objet/s concerné/s
Joindre un plan de situation indiquant par numéro* l’emplacement du patrimoine arboré concerné
ainsi que des photographies.

Désignation exacte du patrimoine arboré faisant l’objet de la demande
*N° Circonférence
Hauteur Age
sur Nb Essence (cm) mesurée Etat sanitaire
(m) (ans)
plan à 1 m du sol

Arbre remarquable inscrit à l’inventaire cantonal
La requête doit être adressée par écrit à la commune de Genolier qui transmet le dossier à la
DGE-BIODIV pour instruction avec publication FAO

Demande
Abattage Elagage hors entretien courant

Motifs
Risques sécuritaires ou phytosanitaires avérés
Entrave avérée à l’exploitation agricole
Ombrage excessif (art. 61 du Code rural et foncier)
Impératif de construction ou d’aménagement (avec dispense d’enquête publique – art. 72d RLATC)
Impératif de construction ou d’aménagement (avec publication dans FAO) CAMAC N° ________
La demande de dérogation doit être soumise uniquement avec la demande de permis de construire

Description des motifs de la demande

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Commune de Genolier – Demande de dérogation à la conservation du patrimoine arboré
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Plantations compensatoires
Joindre un plan de situation indiquant par numéro* l’emplacement des plantations
compensatoires.

Désignation exacte des plantations compensatoires
*N° Circonférence
Hauteur
sur Nb Essence (cm) mesurée
(m)
plan à 1 m du sol

Aucun travail ne peut être exécuté sans autorisation municipale

Les dossiers incomplets seront retournés à leurs expéditeurs avant d’être traités.

En cas d’autorisation municipale, le soussigné s’engage à prendre toutes les mesures utiles afin que
ces travaux ne provoquent pas de dégâts aux propriétés voisines.

Les branches et troncs seront éliminés par l’entreprise chargée de l’abattage, par les filières officielles
et non par la déchèterie intercommunale. La destruction par un feu en plein air est interdite.

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Lieu et date Signature/s du/des propriétaires/s de la parcelle

Réservé à l’Administration Décision N° / _________________________________________

Demande acceptée
Avec plantations compensatoires
Sans plantation compensatoire

Affichage 30 jours aux piliers publics du _______________________au_____________________________

Demande refusée
Motif du refus : _______________________________________________________________________________
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Annexes : Plan/s de situation + photographie/s

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