Formulaire demande 72d RLATC

DEMANDE DE PERMIS DE CONSTRUIRE

1. Données géographiques
a. Commune : GENOLIER District : Nyon
b. Lieu-dit et/ou adresse : _______________________________________________
c. Coordonnées géographiques : _________ . _________ / _________ . _________
d. N° parcelle(s) : _____________________Année de construction_______________________
e. N° ECA : _______________________________________________
f. Note au recensement architectural : _______________________________________________

2. Acteur(s) PPE ou copropriété
Propriétaire(s) Promettant acquéreur Bénéficiaire droit distinct et permanent (DDP)
Nom, prénom, raison sociale : ___________________________________________________________
Rue, NPA Localité : ___________________________________________________________________
Tél. : _________________ Mobile : _____________________ Courriel ______________________

Propriétaire(s) Promettant acquéreur Bénéficiaire droit distinct et permanent (DDP)
Nom, prénom, raison sociale : __________________________________________________________
Rue, NPA Localité : ___________________________________________________________________
Tél. : ________________ Mobile : _____________________ Courriel : _____________________

3. Auteur des plans
Architecte Ingénieur Propriétaire Autre
Nom, prénom, raison sociale : ___________________________________________________________
Rue, NPA Localité : ___________________________________________________________________
Tél. : _________________ Mobile : _____________________ Courriel : _____________________

4. Nature principale des travaux (Une seule croix possible)

Adjonction Agrandissement Modification destination des locaux
Construction nouvelle Transformation Rénovation totale
Démolition partielle Démolition totale Reconstruction après incendie

5. Description de l’ouvrage : _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

6. Demande de dérogation (à quel article et avec mention du motif et de la base légale d’octroi) :
___________________________________________________________________________________

7. Estimation des travaux : CHF _____________________

8. Signatures
Propriétaire(s) : ______________________________ Auteur des plans : _______________________

Consultation ouverte au public du ____________________________ au ____________

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 Memento

Pour les travaux de peu d’importance dispensés d’enquête publique (art. 72d RLATC)

Pièces à produire en minimum 3 exemplaires :
➢ Formulaire daté et signé ;
➢ Plan de situation à l'échelle 1:500 ou 1:1000, selon l'art. 69 RLATC ;
➢ Plan des travaux prévus ;
➢ Coupes nécessaires à la compréhension du projet, avec profils du terrain naturel et aménagé.

L’intégralité des documents doivent être signés par l’auteur des plans et par le(s) propriétaire(s). En
cas de copropriété ou de PPE, la signature de l’administrateur ou de chaque copropriétaire est requise.

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